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sábado, 20 de junio de 2015

Enfermedad y población.

ENFERMEDAD Y POBLACIÓN.
Comentario y resumen del libro: Bernabéu Mestre, J. Enfermedad y población. Seminari d’Estudis sobre la Ciència. València. 1994. 127 pp.

I. INTRODUCCIÓN.
II. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA Y EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO.
Enfermedad y población: unas consideraciones previas.
Sobre el concepto de epidemiología histórica.
El nivel descriptivo del análisis epidemiológico.
El nivel explicativo del análisis epidemiológico.
III. LAS FUENTES DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y PARTICULARIDADES.
Fuentes para el estudio de la epidemiología histórica: período preestadístico.
Fuentes para el estudio de la epidemiología histórica: período postregistral o estadístico.
IV. LOS PROBLEMAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
A. LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
Las causas médicas de la enfermedad y la muerte en el análisis demográfico y epidemiológico.
Principales limitaciones de las expresiones diagnósticas que informan de las causas médicas de la enfermedad y la muerte.
Algunas propuestas metodológicas para la utilización del análisis demográfico y epidemiológico de las causas médicas de la enfermedad y la muerte.
B. LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE COMPORTAMIENTO EPIDÉMICO Y LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS.
De epidemias a crisis demográficas: La necesaria colaboración entre historiadores de la medicina e historiadores de la población.
La actualidad historiográfica de la historia social de la enfermedad.
Enfermedades infecciosas de naturaleza epidémica en el marco de las crisis demográficas.
El control de las crisis demográficas y su contribución al descenso de la mortalidad.
C. EL DESCENSO DE LA MORTALIDAD Y LA TEORIA DE LA TRANSICIÓN SANITARIA.
Transición sanitaria y transición epidemiológica. Unas consideraciones previas.
La transformación del estado de salud: la transición sanitaria.
La transformación del perfil epidemiológico: la transición epidemiológica.
V. EPÍLOGO.

ENFERMEDAD Y POBLACIÓN.
I. INTRODUCCIÓN.
La epidemiología histórica se ha revalorizado en los últimos años dentro del conjunto de disciplinas que estudian la evolución de la población y sobre todo el descenso de la mortalidad que acompañó la transición demográfica de la Europa Occidental. La metodología y los conceptos han cambiado. El autor hace unas reflexiones no sistemáticas sobre la relación entre enfermedad y población en el devenir histórico, sobre el puesto de la epidemiología histórica entre los estudios históricos de la población y su papel interdisciplinar.
II. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA Y EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO.
ENFERMEDAD Y POBLACIÓN: UNAS CONSIDERACIONES PREVIAS.
La dualidad de perspectivas, histórica y demográfica, complica sobremanera los estudios de demografía histórica. La multiplicidad de factores que intervienen en la demografía realzan la importancia de la disciplina de la epidemiología histórica, con sus fenómenos de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Se relaciona con la epidemiología, entendida como disciplina que estudia la producción de la enfermedad como fenómeno individual y colectivo. La multicausalidad es la explicación aceptada para estos fenómenos.
SOBRE EL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
Es la disciplina que ha de «estudiar la frecuencia y la distribución en el tiempo y en el espacio de los problemas de salud de las poblaciones humanas, así como el papel de los factores que los determinan». Un grave problema es la limitación de las fuentes históricas que poseemos.
EL NIVEL DESCRIPTIVO DEL ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO.
Se usan los indicadores de salud, con las tasas de mortalidad, morbilidad, incapacidad, etc. La razón estandarizada de mortalidad (SMR) relaciona el número de defunciones por una enfermedad con el total de defunciones. La falta de datos es el principal problema, tanto de los datos demográficos (edad, sexo, actividad profesional, etc.) como los datos de salud (enfermedad padecida), siendo estos últimos los que casi siempre faltan y si hay son poco fiables.
EL NIVEL EXPLICATIVO DEL ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO.
Se comparan los distintos grupos expuestos a los distintos factores de la enfermedad, para conocer los riesgos de la exposición diferencial a estos factores, según un criterio de causalidad.
III. LAS FUENTES DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y PARTICULARIDADES.
Se diferencian dos periodos, el preestadístico y el estadístico, definido este por la aparición del Registro Civil.
FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA: PERÍODO PREESTADÍSTICO.
Destacan sobre todo los registros parroquiales, con los fallos de no ser exactos respecto a las defunciones infantiles y de no registrar las causas de la muerte. Los archivos administrativos de los municipios y de las instituciones sanitarias son valiosas fuentes, tanto de la situación social, como de las ordenanzas sanitarias. Los archivos hospitalarios son buenas fuentes de los factores de la enfermedad y de la razón de la muerte. La literatura médica se difundió a partir del siglo XVI con la imprenta y los estudios médicos sobre enfermedades y su difusión geográfica aumentaron a partir del siglo XVIII.
FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA: PERÍODO POSTREGISTRAL O ESTADÍSTICO.
El Registro Civil será una fuente de un alto valor estadístico a partir de su paulatino desarrollo en Occidente. En España nació en 1841 pero sólo se generalizó en 1871, apareciendo en 1879 la primera estadística demográfico-sanitaria. Desde entonces las estadísticas son cada vez más precisas y generalizadas sobre la morbilidad y mortalidad, al mismo tiempo que mejora la atención sanitaria y la higiene.
IV. LOS PROBLEMAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
Bernabéu distingue dos tipos de dinámicas demográficas: la tradicional y la moderna. La tradicional tenía altos niveles de mortalidad y fecundidad, frecuentes crisis demográficas (especialmente de mortalidad), una baja esperanza de vida, con un crecimiento que era lento o nulo. La moderna tiene unos niveles de mortalidad y fecundidad mucho más moderados, desapareciendo las crisis demográficas, un aumento de la esperanza de vida, con un crecimiento muy fuerte hasta el nivel de equilibrio.
En esta evolución interesa conocer las causas que modificaron los factores de la mortalidad y permitieron el paso de la dinámica tradicional a la moderna.
A. LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE EN EL ANÁLISIS DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO.
Explican sólo el momento y la causa finales de la muerte, olvidando la causa lejana y verdadera de la muerte.
PRINCIPALES LIMITACIONES DE LAS EXPRESIONES DIAGNÓSTICAS QUE INFORMAN DE LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
En los registros parroquiales la anotación de la causa de la muerte sólo se generalizó a partir de mediados del siglo XVIII y en España desde 1837. La “certificación facultativa” era casi imposible donde no hubiera médicos disponibles (el campo) o dinero para pagarles (las clases pobres). Muchas de las diagnosis son de personas de la familia o del pueblo, sin preparación médica. Incluso las diagnosis hechas por médicos olvidan la distinción entre causas inmediatas y antecedentes. Algunas enfermedades cambian sus síntomas según la persona o el momento. Otras enfermedades son falseadas en su verdadera naturaleza como consecuencia de su rechazo social (tisis, epidémicas y venéreas sobre todo). Faltaban criterios claros sobre la denominación de las enfermedades.
ALGUNAS PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA LA UTILIZACIÓN DEL ANÁLISIS DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO DE LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
Hay que contextualizar en su época los términos médicos, con un glosario terminológico de todas las expresiones diagnósticas, seguido de una depuración semántica y de una clasificación médica (por causas) que sea homogénea.
B. LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE COMPORTAMIENTO EPIDÉMICO Y LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS.
DE EPIDEMIAS A CRISIS DEMOGRÁFICAS: LA NECESARIA COLABORACIÓN ENTRE HISTORIADORES DE LA MEDICINA E HISTORIADORES DE LA POBLACIÓN.
El estudio de las enfermedades (peste, viruela, cólera, etc.) y de los factores que las desencadenan y que conducen a las crisis demográficas, son una valiosísima información para la demografía histórica.
LA ACTUALIDAD HISTORIOGRÁFICA DE LA HISTORIA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.
El Sida, el Ébola y otras enfermedades infeccciosas han recordado al hombre actual la vieja amenaza de las epidemias, devolviendo a la actualidad las consecuencias de miedo, aislamiento, gastos médicos y económicos, etc.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE NATURALEZA EPIDÉMICA EN EL MARCO DE LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS.
Las crisis demográficas se debían fundamentalmente a dos tipos de factores: 1) sociopolíticos: las guerras y conflictos sociales, 2) biológicos: hambre, enfermedad como epidemia.
El debilitamiento por hambre o carestía de los individuos reducía sus defensas biológicas y desencadenaba una rápida y feroz morbilidad que se cobraba gran número de víctimas. Un ejemplo característico de esta asociación era el tifus exantemático. La solución universal era el aislamiento, pero chocaba con la que seguían los individuos: la huida tan pronto se conocía la llegada de la epidemia.
EL CONTROL DE LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS Y SU CONTRIBUCIÓN AL DESCENSO DE LA MORTALIDAD.
Las causas de la reducción fueron: mejor alimentación gracias a la Revolución Industrial con su mayor producción de alimentos y mejor distribución territorial (ferrocarril, barcos), mejora de la higiene personal y de las condiciones de vivienda, vacunación contra la viruela, desarrollo de medicinas, etc.
C. EL DESCENSO DE LA MORTALIDAD Y LA TEORIA DE LA TRANSICIÓN SANITARIA.
TRANSICIÓN SANITARIA Y TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA. UNAS CONSIDERACIONES PREVIAS.
La teoría de la transición demográfica se ha difundido entre los demógrafos hasta su general aceptación y ha comenzado su aplicación teórica a los campos sanitario y epidemiológico. La transición epidemiológica y sanitaria sería un descenso de la mortalidad ligado a la modernización socioeconómica y de los servicios de salud que acompañó a la transición demográfica, basándose en las investigaciones de Frederiksen (1969), Omran (1971), Lerner (1973) y otros. Todos coinciden en que hay una división por etapas, desde el modelo tradicional al más moderno. McKeown (1978) señala la hipótesis alimentaria como la fundamental, al aumentar la mayor y mejor alimentación la capacidad de resistencia de la población a las enfermedades infecciosas. Johansson y Mosk (1987) señalan que es imposible que haya una sola causa y hacen hincapié en la educación tanto como en la mejora alimentaria. Otros autores estudian las diferencias regionales de morbilidad, explicando estas por factores climáticos, geográficos, etc. Mosley (1984) añade factores como el medio ambiente. Se tiende por los autores a explicar la morbilidad epidémica por una multicausalidad.
LA TRANSFORMACIÓN DEL ESTADO DE SALUD: LA TRANSICIÓN SANITARIA.
La modernización sanitaria estuvo acompañada por aspectos negativos: peores condiciones urbanísticas, contaminación, peores condiciones de trabajo, etc. Esto explica las epidemias que recorrieron Europa a mediados del siglo XIX, sobre todo en las regiones de industrialización “salvaje”. El proletariado y los niños desatendidos por las madres trabajadoras fueron los colectivos que más sufrieron la sobremortalidad. Pero el Estado necesitaba una mayor y más sana población y ello produjo políticas sociales (reducción de los horarios de trabajo de menores y mujeres, alimentación, vivienda, agua y alcantarillado, educación sanitaria, vacunaciones, etc.) que mejoraron notablemente la situación durante la segunda mitad del siglo XIX y redujeron drásticamente la mortalidad.
LA TRANSFORMACIÓN DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO: LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA.
Las epidemias infecciosas han sido sustituidas por enfermedades crónicas y degenerativas (cáncer, enfermedades circulatorias y respiratorias), junto a accidentes de circulación. Los fallecimientos son mucho más tardíos. La morbilidad ya no se asocía con mortalidad porque la esperanza de curación es muy alta gracias a los antibióticos. Hay una contradicción: una mortalidad decreciente con una morbilidad creciente, debido al envejecimiento y la supervivencia de individuos más débiles.
V. EPÍLOGO.
La epidemiología histórica es una disciplina integradora de conceptos y métodos provinientes de otras disciplinas: historia de la medicina, epidemiología y demografía histórica. Sus dos elementos son la enfermedad y la población, tan extensos que ambos están necesitados de la interdisciplinariedad. La variable más importante es la mortalidad. Hay que estudiar los factores determinantes de la salud y la enfermedad, dentro del contexot social, cultural, político, económico, geográfico, etc., de cada periodo histórico. Hay que revalorizar los estudios locales, de microanálisis, para aumentar el nivel científico de la disciplina con modelos y teorías.
CRÍTICA.

He echado en falta un desarrollo matemático de la metodología y de los modelos, así como de aplicaciones prácticas de sus ideas al caso español. Hay una llamativa ausencia de estadísticas y gráficos, lo que limita el aprovechamiento didáctico del libro. Es una monografía con definiciones poco elaboradas: en todo el libro hay una sola e insuficiente definición de lo que es epidemiología histórica.

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