ENFERMEDAD Y POBLACIÓN.
Comentario y resumen del libro: Bernabéu Mestre, J. Enfermedad
y población. Seminari d’Estudis sobre la Ciència. València. 1994.
127 pp.
I. INTRODUCCIÓN.
II. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL CONCEPTO DE
EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA Y EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO.
Enfermedad y población: unas consideraciones previas.
Sobre el concepto de epidemiología histórica.
El nivel descriptivo del análisis epidemiológico.
El nivel explicativo del análisis epidemiológico.
III. LAS FUENTES DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y PARTICULARIDADES.
Fuentes para el estudio de la epidemiología histórica:
período preestadístico.
Fuentes para el estudio de la epidemiología histórica:
período postregistral o estadístico.
IV. LOS PROBLEMAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
A. LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
Las causas médicas de la enfermedad y la muerte en el
análisis demográfico y epidemiológico.
Principales limitaciones de las expresiones
diagnósticas que informan de las causas médicas de la enfermedad y la muerte.
Algunas propuestas metodológicas para la utilización
del análisis demográfico y epidemiológico de las causas médicas de la
enfermedad y la muerte.
B. LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE COMPORTAMIENTO
EPIDÉMICO Y LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS.
De epidemias a crisis demográficas: La necesaria
colaboración entre historiadores de la medicina e historiadores de la
población.
La actualidad historiográfica de la historia social de
la enfermedad.
Enfermedades infecciosas de naturaleza epidémica en el
marco de las crisis demográficas.
El control de las crisis demográficas y su
contribución al descenso de la mortalidad.
C. EL DESCENSO DE LA MORTALIDAD Y LA TEORIA DE LA
TRANSICIÓN SANITARIA.
Transición sanitaria y transición epidemiológica. Unas
consideraciones previas.
La transformación del estado de salud: la transición
sanitaria.
La transformación del perfil epidemiológico: la
transición epidemiológica.
V. EPÍLOGO.
ENFERMEDAD Y POBLACIÓN.
I. INTRODUCCIÓN.
La epidemiología histórica se ha revalorizado en los
últimos años dentro del conjunto de disciplinas que estudian la evolución de la
población y sobre todo el descenso de la mortalidad que acompañó la transición
demográfica de la Europa Occidental. La metodología y los conceptos han
cambiado. El autor hace unas reflexiones no sistemáticas sobre la relación
entre enfermedad y población en el devenir histórico, sobre el puesto de la
epidemiología histórica entre los estudios históricos de la población y su
papel interdisciplinar.
II. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL CONCEPTO DE
EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA Y EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO.
ENFERMEDAD Y POBLACIÓN: UNAS CONSIDERACIONES PREVIAS.
La dualidad de perspectivas, histórica y demográfica,
complica sobremanera los estudios de demografía histórica. La multiplicidad de
factores que intervienen en la demografía realzan la importancia de la
disciplina de la epidemiología histórica, con sus fenómenos de mortalidad,
morbilidad e incapacidad. Se relaciona con la epidemiología, entendida como
disciplina que estudia la producción de la enfermedad como fenómeno individual
y colectivo. La multicausalidad es la explicación aceptada para estos
fenómenos.
SOBRE EL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
Es la disciplina que ha de «estudiar la frecuencia y
la distribución en el tiempo y en el espacio de los problemas de salud de las
poblaciones humanas, así como el papel de los factores que los determinan». Un
grave problema es la limitación de las fuentes históricas que poseemos.
EL NIVEL DESCRIPTIVO DEL ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO.
Se usan los indicadores de salud, con las tasas de
mortalidad, morbilidad, incapacidad, etc. La razón estandarizada de mortalidad
(SMR) relaciona el número de defunciones por una enfermedad con el total de
defunciones. La falta de datos es el principal problema, tanto de los datos
demográficos (edad, sexo, actividad profesional, etc.) como los datos de salud
(enfermedad padecida), siendo estos últimos los que casi siempre faltan y si
hay son poco fiables.
EL NIVEL EXPLICATIVO DEL ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO.
Se comparan los distintos grupos expuestos a los
distintos factores de la enfermedad, para conocer los riesgos de la exposición
diferencial a estos factores, según un criterio de causalidad.
III. LAS FUENTES DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y PARTICULARIDADES.
Se diferencian dos periodos, el preestadístico y el
estadístico, definido este por la aparición del Registro Civil.
FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA:
PERÍODO PREESTADÍSTICO.
Destacan sobre todo los registros parroquiales, con
los fallos de no ser exactos respecto a las defunciones infantiles y de no
registrar las causas de la muerte. Los archivos administrativos de los
municipios y de las instituciones sanitarias son valiosas fuentes, tanto de la
situación social, como de las ordenanzas sanitarias. Los archivos hospitalarios
son buenas fuentes de los factores de la enfermedad y de la razón de la muerte.
La literatura médica se difundió a partir del siglo XVI con la imprenta y los
estudios médicos sobre enfermedades y su difusión geográfica aumentaron a
partir del siglo XVIII.
FUENTES PARA EL ESTUDIO DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA:
PERÍODO POSTREGISTRAL O ESTADÍSTICO.
El Registro Civil será una fuente de un alto valor
estadístico a partir de su paulatino desarrollo en Occidente. En España nació
en 1841 pero sólo se generalizó en 1871, apareciendo en 1879 la primera
estadística demográfico-sanitaria. Desde entonces las estadísticas son cada vez
más precisas y generalizadas sobre la morbilidad y mortalidad, al mismo tiempo
que mejora la atención sanitaria y la higiene.
IV. LOS PROBLEMAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA HISTÓRICA.
Bernabéu distingue dos tipos de dinámicas
demográficas: la tradicional y la moderna. La tradicional tenía altos niveles
de mortalidad y fecundidad, frecuentes crisis demográficas (especialmente de
mortalidad), una baja esperanza de vida, con un crecimiento que era lento o
nulo. La moderna tiene unos niveles de mortalidad y fecundidad mucho más moderados,
desapareciendo las crisis demográficas, un aumento de la esperanza de vida, con
un crecimiento muy fuerte hasta el nivel de equilibrio.
En esta evolución interesa conocer las causas que
modificaron los factores de la mortalidad y permitieron el paso de la dinámica
tradicional a la moderna.
A. LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE EN EL
ANÁLISIS DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO.
Explican sólo el momento y la causa finales de la
muerte, olvidando la causa lejana y verdadera de la muerte.
PRINCIPALES LIMITACIONES DE LAS EXPRESIONES
DIAGNÓSTICAS QUE INFORMAN DE LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
En los registros parroquiales la anotación de la causa
de la muerte sólo se generalizó a partir de mediados del siglo XVIII y en
España desde 1837. La “certificación facultativa” era casi imposible donde no
hubiera médicos disponibles (el campo) o dinero para pagarles (las clases
pobres). Muchas de las diagnosis son de personas de la familia o del pueblo,
sin preparación médica. Incluso las diagnosis hechas por médicos olvidan la
distinción entre causas inmediatas y antecedentes. Algunas enfermedades cambian
sus síntomas según la persona o el momento. Otras enfermedades son falseadas en
su verdadera naturaleza como consecuencia de su rechazo social (tisis,
epidémicas y venéreas sobre todo). Faltaban criterios claros sobre la
denominación de las enfermedades.
ALGUNAS PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA LA UTILIZACIÓN
DEL ANÁLISIS DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO DE LAS CAUSAS MÉDICAS DE LA
ENFERMEDAD Y LA MUERTE.
Hay que contextualizar en su época los términos
médicos, con un glosario terminológico de todas las expresiones diagnósticas,
seguido de una depuración semántica y de una clasificación médica (por causas)
que sea homogénea.
B. LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE COMPORTAMIENTO
EPIDÉMICO Y LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS.
DE EPIDEMIAS A CRISIS DEMOGRÁFICAS: LA NECESARIA
COLABORACIÓN ENTRE HISTORIADORES DE LA MEDICINA E HISTORIADORES DE LA
POBLACIÓN.
El estudio de las enfermedades (peste, viruela,
cólera, etc.) y de los factores que las desencadenan y que conducen a las
crisis demográficas, son una valiosísima información para la demografía
histórica.
LA ACTUALIDAD HISTORIOGRÁFICA DE LA HISTORIA SOCIAL DE
LA ENFERMEDAD.
El Sida, el Ébola y otras enfermedades infeccciosas
han recordado al hombre actual la vieja amenaza de las epidemias, devolviendo a
la actualidad las consecuencias de miedo, aislamiento, gastos médicos y
económicos, etc.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE NATURALEZA EPIDÉMICA EN EL
MARCO DE LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS.
Las crisis demográficas se debían fundamentalmente a
dos tipos de factores: 1) sociopolíticos: las guerras y conflictos sociales, 2)
biológicos: hambre, enfermedad como epidemia.
El debilitamiento por hambre o carestía de los
individuos reducía sus defensas biológicas y desencadenaba una rápida y feroz
morbilidad que se cobraba gran número de víctimas. Un ejemplo característico de
esta asociación era el tifus exantemático. La solución universal era el
aislamiento, pero chocaba con la que seguían los individuos: la huida tan
pronto se conocía la llegada de la epidemia.
EL CONTROL DE LAS CRISIS DEMOGRÁFICAS Y SU
CONTRIBUCIÓN AL DESCENSO DE LA MORTALIDAD.
Las causas de la reducción fueron: mejor alimentación
gracias a la Revolución Industrial con su mayor producción de alimentos y mejor
distribución territorial (ferrocarril, barcos), mejora de la higiene personal y
de las condiciones de vivienda, vacunación contra la viruela, desarrollo de
medicinas, etc.
C. EL DESCENSO DE LA MORTALIDAD Y LA TEORIA DE LA
TRANSICIÓN SANITARIA.
TRANSICIÓN SANITARIA Y TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA. UNAS
CONSIDERACIONES PREVIAS.
La teoría de la transición demográfica se ha difundido
entre los demógrafos hasta su general aceptación y ha comenzado su aplicación
teórica a los campos sanitario y epidemiológico. La transición epidemiológica y
sanitaria sería un descenso de la mortalidad ligado a la modernización
socioeconómica y de los servicios de salud que acompañó a la transición
demográfica, basándose en las investigaciones de Frederiksen (1969), Omran
(1971), Lerner (1973) y otros. Todos coinciden en que hay una división por
etapas, desde el modelo tradicional al más moderno. McKeown (1978) señala la
hipótesis alimentaria como la fundamental, al aumentar la mayor y mejor
alimentación la capacidad de resistencia de la población a las enfermedades
infecciosas. Johansson y Mosk (1987) señalan que es imposible que haya una sola
causa y hacen hincapié en la educación tanto como en la mejora alimentaria.
Otros autores estudian las diferencias regionales de morbilidad, explicando
estas por factores climáticos, geográficos, etc. Mosley (1984) añade factores
como el medio ambiente. Se tiende por los autores a explicar la morbilidad
epidémica por una multicausalidad.
LA TRANSFORMACIÓN DEL ESTADO DE SALUD: LA TRANSICIÓN
SANITARIA.
La modernización sanitaria estuvo acompañada por
aspectos negativos: peores condiciones urbanísticas, contaminación, peores
condiciones de trabajo, etc. Esto explica las epidemias que recorrieron Europa
a mediados del siglo XIX, sobre todo en las regiones de industrialización
“salvaje”. El proletariado y los niños desatendidos por las madres trabajadoras
fueron los colectivos que más sufrieron la sobremortalidad. Pero el Estado
necesitaba una mayor y más sana población y ello produjo políticas sociales
(reducción de los horarios de trabajo de menores y mujeres, alimentación,
vivienda, agua y alcantarillado, educación sanitaria, vacunaciones, etc.) que
mejoraron notablemente la situación durante la segunda mitad del siglo XIX y
redujeron drásticamente la mortalidad.
LA TRANSFORMACIÓN DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO: LA
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA.
Las epidemias infecciosas han sido sustituidas por
enfermedades crónicas y degenerativas (cáncer, enfermedades circulatorias y
respiratorias), junto a accidentes de circulación. Los fallecimientos son mucho
más tardíos. La morbilidad ya no se asocía con mortalidad porque la esperanza
de curación es muy alta gracias a los antibióticos. Hay una contradicción: una
mortalidad decreciente con una morbilidad creciente, debido al envejecimiento y
la supervivencia de individuos más débiles.
V. EPÍLOGO.
La epidemiología histórica es una disciplina integradora
de conceptos y métodos provinientes de otras disciplinas: historia de la
medicina, epidemiología y demografía histórica. Sus dos elementos son la
enfermedad y la población, tan extensos que ambos están necesitados de la
interdisciplinariedad. La variable más importante es la mortalidad. Hay que
estudiar los factores determinantes de la salud y la enfermedad, dentro del
contexot social, cultural, político, económico, geográfico, etc., de cada
periodo histórico. Hay que revalorizar los estudios locales, de microanálisis,
para aumentar el nivel científico de la disciplina con modelos y teorías.
CRÍTICA.
He echado en falta un desarrollo matemático de la
metodología y de los modelos, así como de aplicaciones prácticas de sus ideas
al caso español. Hay una llamativa ausencia de estadísticas y gráficos, lo que
limita el aprovechamiento didáctico del libro. Es una monografía con
definiciones poco elaboradas: en todo el libro hay una sola e insuficiente
definición de lo que es epidemiología histórica.
